Κυριακή, 31 Μαΐου 2009

ΔΙΗΜΕΡΟ ΑΡΣΙ - τοποθετήσεις

Μια αναγκαία τοποθέτηση ...

Με ιδιαίτερο προβληματισμό πληροφορηθήκαμε από το mail που εστάλη μέσω του ηλεκτρονικού ταχυδρομείου της ΑΡΣΙ ότι η ΑΡΣΙ το προηγούμενο χρονικό διάστημα (2007-2008) έκανε τις ακόλουθες εκτιμήσεις:

“...Στις συνθήκες του σημερινού ολοκληρωτικού καπιταλισμού οι ανάγκες του συστήματος όσον αφορά την αναπαραγωγή της εργατικής δύναμης έχουν αλλάξει σημαντικά. Έχουν εκλείψει οι προτεραιότητες της προηγούμενης «εποχής», της μεταπολεμικής ανάπτυξης φορντικού – τεηλορικού τύπου, όπου έπρεπε να «επιδιορθώνεται» γρήγορα και όπως – όπως ο ειδικευμένος ή μισοειδικευμένος εργαζόμενος για να επιστρέψει στην παραγωγική αλυσίδα....”
Δεν θα αναφερθούμε στην πολιτική εκτίμηση περί ολοκληρωτικού καπιταλισμού καθώς αυτή αποτελεί μια ανοιχτή συζήτηση εντός της ριζοσπαστικής-αντικαπιταλιστικής αριστεράς, και δεν νομίζω ότι ένα τόσο πολυτασικό σχήμα κοινωνικού χώρου όπως η ΑΡΣΙ έχει καταλήξει άπαξ δια παντός στα χαρακτηριστικά που έχει πλέον το καπιταλιστικό σύστημα (στάδιο-φάση, μορφές απόσπασης υπεραξίας κλπ) ώστε να υιοθετεί αυτή την ορολογία. Το μεγάλο πρόβλημα της ως άνω τοποθέτησης είναι ότι είναι ταυτόχρονα πολιτικά φτωχή σε σχέση με τις αναλύσεις ακόμη και των φοιτητικών σχημάτων των ΕΑΑΚ, σε σχέση με την πραγματικότητα αλλά και σε σχέση με όλα αυτά που συζητιούνται στις διαδικασίες και τα διήμερα της ΑΡΣΙ χρόνια τώρα.
Είναι μια αντίληψη καταστροφολογικού τύπου που καταλήγει στο συμπέρασμα ότι η υγεία στον καπιταλισμό συγκροτείται μόνο ως εμπόρευμα, παραγνωρίζοντας πλήρως το στοιχείο της αναπαραγωγής της εργατικής δύναμης . Παραγνωρίζει επίσης πλήρως το στοιχείο της διαρκούς σύγκρουσης των συμφερόντων μεταξύ του ατομικού κεφαλαιοκράτη που επενδύει πράγματι στο εμπόρευμα υγεία και έχει ως συμφέρον του την αύξηση των κερδών του(κι άρα την διαρκή αύξηση των τιμών των υγειονομικών προϊόντων) και του συλλογικού κεφαλαιοκράτη που ενδιαφέρεται για τη μείωση του κόστους της υγείας ή έστω την διατήρησή του σε επίπεδο που να μην απειλεί την εκτόξευση της συγκεκριμένης μερίδας του κόστους της αναπαραγωγής της εργατικής δύναμης . Εκτός κι αν πιστεύουμε ότι ο μισθός είναι αποτέλεσμα μιας διαπραγμάτευσης και μόνο και όχι κυρίως η υλοποίηση της αξίας της εργατικής δύναμης (στην οποία περιλαμβάνονται κόστη διατροφής,διασκέδασης , εκπαίδευσης ,περίθαλψης , βλ. Marx-μισθός-τιμή-κέρδος, βλ.Grossman για τη θεωρία του ανθρώπινου κεφαλαίου).
Την απάντηση σε αυτή την αντίθεση αναλαμβάνει το κράτος σε πρώτη φάση μετά τον β΄ παγκόσμιο πόλεμο με την συγκρότηση των εθνικών συστημάτων υγείας (ευρώπη), ή με άλλες μεθόδους παρέμβασης στα οικονομικά της υγείας(ΗΠΑ). Άρα η συγκρότηση των εθνικών συστημάτων υγείας δεν είναι απλά και μόνο μια κοινωνική κατάκτηση αλλά και μια στρατηγική επιλογή του κεφαλαίου για επίλυση αυτής της αντίθεσης. Μην ξεχνάμε ποιοι ήταν αυτοί που πρότειναν μια τέτοια κατεύθυνση: ο Beveridge υλοποιώντας τις ιδέες του Keynes για τη Μεγάλη Βρετανία, ο Μπίσμαρκ στη Γερμανία , ο Δοξιάδης στην κυβέρνηση Καραμανλή (περίοδος σοσιαλμανίας) , ο Γεννηματάς στην κυβέρνηση Παπανδρέου. Θυμίζουμε επίσης την αποτυχημένη μεταρρύθμιση της Χίλαρι Κλίντον στις ΗΠΑ τη δεκαετία του 90. Τέλος να μην ξεχνάμε ότι ο λεγόμενος πατέρας των οικονομικών της υγείας Kenneth Arrow στη μονογραφία “Social choice and individual values” βασίζει την θεμελίωση του ιδιαίτερου αυτού κλάδου στην “αδυναμία της αγοράς να κατανείμει άριστα τους υγειονομικούς πόρους” και εισάγει “ένα μείγμα οικονομικών εργαλείων της νεοκλασικής σχολής και της Κεϋνσιανής έμπνευσης κρατικής παρέμβασης”. Ως γνήσιος αστός οικονομολόγος δεν έκανε τίποτα άλλο παρά μια προσπάθεια “επιστημονικής” απάντησης της προαναφερθείσας αντίθεσης με όρους μακροπρόθεσμου καπιταλιστικού συμφέροντος.
Το κεφάλαιο λοιπόν δεν είναι αδιάφορο για την υγεία των εργατών. Τουναντίον ενδιαφέρεται για την αποδοτική και αποτελεσματική αποκατάσταση τους και την όσο το δυνατόν πιο γρήγορη επανένταξή τους στην παραγωγική διαδικασία. Όχι βέβαια για λόγους ανθρωπισμού αλλά γιατί απλούστατα το συμφέρει. Πάνω σε αυτήν ακριβώς τη βάση αναπτύχθηκαν και όλες οι θεωρίες οικονομικής αξιολόγησης (cost-effectiveness, cost-utility κλπ) και κλινικής αποτελεσματικότητας (evidenced based medicine). Χαρακτηριστικές είναι οι μελέτες κόστους της νόσους (cost of illness) που υπολογίζουν τόσο τα άμεσα κόστη (κόστη περίθαλψης) όσο και τα έμμεσα κόστη κάθε νοσήματος (απώλειες παραγωγικότητας όχι μόνο του ίδιου του ασθενούς αλλά και όλους του οικογενειακού υποστηρικτικού του πλαισίου) . Μάλιστα η κυριαρχούσα μεθοδολογία υπολογίζει τα κόστη από τη λεγόμενη “κοινωνική σκοπιά” (δηλαδή την σκοπιά του κράτους), και στο δεδομένο αυτό αξιολογεί κάθε ιατρική πράξη, δομή, φαρμακευτική αγωγή, παρέμβαση στη βάση του κόστους-αποτελεσματικότητας. Μάλιστα το μέτρο που χρησιμοποιείται ευρέως είναι τα λεγόμενα quality adjusted year's (QALY's) δηλαδή τα ποιοτικά κερδισμένα χρόνια (στην πράξη πόσα χρόνια μπορεί να είναι παραγωγικός ο εργαζόμενος) . Εχει δε καθιερωθεί και χρηματικό όριο για κάθε κερδισμένο QALY, ώστε μια οποιαδήποτε παρέμβαση να θεωρείται οικονομικά αποδοτική. Ας μη μας φαίνεται λοιπόν καθόλου περίεργο γιατί συμφέρει η τοποθέτηση ενός ακριβού stent και η καθιέρωση της επείγουσας αγγειοπλαστικής ώς κυρίαρχης κι ενδεδειγμένης πρακτικής. Δεν είναι μόνο το κέρδος της εταιρίας , είναι αποδεδειγμένα συμφέρουσα μια τέτοια πρακτική σε σύγκριση με το κόστος της συντήρησης ενός νέου ανάπηρου (και αρα αντιπαραγωγικού) ασθενή με στεφανιαία νόσο. Υπάρχει βέβαια και μη αποδοτικές πρακτικές (π.χ. πλαστική χειρουργική, εμβολισμός κ.α.) που βέβαια θα απευθύνονται σε όσους διαθέτουν το ανάλογο βαλάντιο. Όσο δε θα προχωράει η ανάπτυξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας και το κόστος της, τόσο περισσότερο θα γενικεύεται μια τέτοια τάση, μια πολυβαθμιδωση της υγειονομικής περίθαλψης: στον καθένα ανάλογα με την οικονομική του δυνατότητα, και στους πολλούς οι αποδεδειγμένα “αποδοτικές” θεραπείες...
Αν λοιπόν ο “ολοκληρωτικός” καπιταλισμός είχε επιλύσει το ζήτημα της αποκατάστασης της εργατικής δύναμης με την αντικατάστασή της , τότε γιατί να αναπτύσσονται όλα αυτά τα πολύπλοκα οικονομικά μοντέλα. Θα μπορούσε κάλλιστα με το που αρρωσταίνεις να σε στέλνει στο λογιστήριο της εταιρείας ανακοινώνοντας την απόλυση σου μέχρι να διοριστεί ο επόμενος που απλά περιμένει στην είσοδο της επιχείρησης. Γιατί σε τελική ανάλυση να μην δημοσιεύεται η απόλυση σου από τη δουλειά με το εξιτήριο από το νοσοκομείο για ένα κάταγμα που απαιτεί π.χ. 2 μήνες αναρρωτικής άδειας; Γιατί να πλημμυρίζουν οι σελίδες του pubmed, τα ιατρικά περιοδικά, τα συνέδρια με τέτοιου τύπου μελέτες οικονομικής αξιολόγησης; Γιατί να εισάγονται τα διαγνωστικά και θεραπευτικά πρωτόκολλα στο νέο νόμο για την πρωτοβάθμια υγεία; Γιατί πριν το πρόσφατο εμβόλιο για τον HPV να έχει προηγηθεί ολόκληρη μελέτη οικονομικής αξιολόγησης και να εισάγεται τελικά ως κρατική πολιτική , και να μην είναι πολυτέλεια όσων διαθέτουν την δυνατότητα να το αγοράζουν μόνο; Υπάρχει μια πληθώρα από “γιατί” που βέβαια είναι αδύνατο να απαντηθούν με τη συγκεκριμένη ανάλυση...
“...Το καπιταλιστικό κράτος περισσότερο ενδιαφέρεται για το πολιτικό κόστος που προκαλεί η ανεπάρκεια του συστήματος περίθαλψης παρά για την πραγματική αποτελεσματικότητά του.”
Σήμερα πράγματι ζούμε σε μια εποχή “αλλαγής παραδείγματος”. Η περίθαλψη όλο και περισσότερο μετατρέπεται από δημόσιο αγαθό (όπως αυτό αποτυπωνόταν στα κοινωνικά συμβόλαια της σοσσιαλδημοκρατίας ιδίως μετά τον β παγκόσμιο πόλεμο) σε πεδίο κερδοφορίας και επενδύσεων. Καταργείται όμως ο δημόσιος τομέας περίθαλψης; Κατασπαράσσεται πλήρως από το αδηφάγο ιδιωτικό κεφάλαιο; Ακόμη και σήμερα αν δούμε τις στατιστικές του ΟΟΣΑ (ΟΟΣΑ 2007) θα διαπιστώσουμε ότι στη συντριπτική πλειοψηφία των καπιταλιστικών χωρών (πλην ΗΠΑ,Κορέας) η δημόσια χρηματοδότηση υπερισχύει. Το κράτος (δηλαδή το κόμμα της αστικής τάξης ή αλλιώς ο εκφραστής των συμφερόντων του συλλογικού κεφαλαιοκράτη) εξακολουθεί να επενδύει στην φθηνή αποκατάσταση της εργατικής δύναμης.. Κι αυτό δεν το κάνει βέβαια για λόγους “πολιτικού κόστους” (νομίζω ότι ο όρος αυτός είναι τελείως αδόκιμος για τη δική μας οπτική- συνήθως μιλάμε για ταξική πάλη και κοινωνικούς συσχετισμούς δύναμης) αλλά για όλα όσα αναφέραμε παραπάνω. Ενδιαφέρεται δε όλο και περισσότερο για την αποτελεσματικότητά και αποδοτικότητά του και γι' αυτό εισάγει όλο και περισσότερους ιδιωτικοοικονομικούς και ανταποδοτικούς όρους λειτουργίας στον δημόσιο τομέα περίθαλψης: manager, κλειστούς σφαιρικούς προϋπολογισμούς, αξιολόγηση κλινικών κλπ.
Επειδή εξάλλου το μεγαλύτερο κομμάτι των δαπανών (60-70%) αφορά το προσωπικό , τους εργαζόμενους των νοσοκομείων , γι' αυτό και ο κυριότερος στόχος των αναδιαρθρωτικών αλλαγών αφορά κατ' εξοχήν αυτούς. Βλέπουμε την όλο και μεγαλύτερη προσπάθεια για πειθάρχηση και εντατικοποίηση των εργαζομένων της υγείας: υποστελέχωση-εντατικοποίηση , ελαστικές εργασιακές σχέσεις . Το stage γενικεύεται στα νοσοκομεία, ο θεσμός του επικουρικού γιατρού είναι πλέον ο μοναδικός τρόπος εισόδου στο σύστημα...
“...Η ιδιομορφία των εμπορευμάτων αυτών (η υπεραξία τους δεν πραγματώνεται στην ελεύθερη αγορά με επιλογή του χρήστη, αλλά μόνον εφ’ όσον «τοποθετηθούν» στο σώμα ασφαλισμένου ασθενούς με επιλογή της ιατρικής και διοικητικής ιεραρχίας) και ο τρόπος λειτουργίας του συστήματος δεν «εκμαυλίζουν» απλά ιατρικές συνειδήσεις. Έχουν απ’ ευθείας αντανάκλαση στο περιεχόμενο της ιατρικής και νοσηλευτικής εκπαίδευσης, καθώς και στην δομή και διαβαθμίδωση του ιατρικού σώματος...”
Το σημείο αυτό πράγματι είναι πολύ κομβικό για όλο τον τρόπο με τον οποίο συγκροτείται η περίθαλψη στον καπιταλισμό . Ο ασθενής-χρήστης υπηρεσιών δεν πηγαίνει στο σούπερ μάρκετ να διαλέξει ανάλογα με τις ανάγκες του και με τις οικονομικές του δυνατότητες (όπως πχ κάνει όταν θέλει να ψωνίσει παπούτσια, αυτοκίνητο ή άλλα καπιταλιστικά εμπορεύματα). Απευθύνεται σε έναν διαμεσολαβητή αυτής της ανάγκης, τον γιατρό, που είναι ο μοναδικός που μπορεί να μετατρέπει το σύμπτωμα σε ζήτηση υπηρεσιών υγείας (π.χ ένας ασθενής με βήχα το κρίνει ο γιατρός του αν θα χρειαστεί α/α θώρακος, εξετάσεις αίματος, σπιρομέτρηση κλπ.). Άρα η ιατρική συνείδηση είναι από τη δομική της θέση “εκμαυλισμένη” από την ίδια την ιδιομορφία αυτού του εμπορεύματος που λέγεται περίθαλψη. Ταυτόχρονα ο γιατρός έχοντας αυτό το προνόμιο (“μυστικό της γνώσης”) και την ιδιαίτερη διευθυντική θέση στον κοινωνικό καταμερισμό εργασίας της περίθαλψης είναι αδύνατον να γίνει κάποτε εργατική τάξη*. Εδώ ακριβώς στοχεύει το περιεχόμενο της ιατρικής εκπαίδευσης:
· Αποκρύπτει τον κοινωνικό και ταξικό χαρακτήρα της νόσου αποδίδοντας στο σύμπτωμα μια επιστημονική ουδετερότητα
· ασχολείται με τον ασθενή ως “εξατομικευμένο περιστατικό” αποσπώντας τον από όλο το κοινωνικό πλαίσιο στο οποίο αυτός αναπτύσσεται.
Αυτά βέβαια ίσχυαν πάντα στην ιατρική . Αυτό που σήμερα αλλάζει είναι η προσπάθεια όλο και μεγαλύτερο ελέγχου των αποφάσεων των ιατρών με κριτήρια όχι μόνο κλινικά (evidenced based medicine) αλλά και οικονομικά (managed care). Εδώ ακριβώς τίθενται σημαντικά ερωτήματα που και το κείμενο βάζει ακροθιγώς και οφείλουμε να αναδεικνύουμε διαρκώς με την παρέμβασή μας:
· Πως παράγεται η νέα γνώση;
· Ποιος παράγει τη νέα γνώση;
· Ποιος χρηματοδοτεί την έρευνα, ποιος την αξιολογεί;
· Πως κοινωνικοποιούνται τα αποτελέσματα των ερευνών;

Κλείνοντας αυτή τη σύντομη παρέμβαση πιστεύουμε ότι η συζήτηση στο εσωτερικό της ΑΡΣΙ πρέπει να ξαναανοίξει με σοβαρούς όρους ιδίως μετά το νικηφόρο κίνημα του προηγούμενου διαστήματος που μας θέτει πλέον νέα καθήκοντα. Ο στόχος αυτής της τοποθέτησης δεν είναι απλά και μόνο η θεωρητική ή αναλυτική μας ορθοδοξία. Έχει να κάνει με το πολιτικό δια ταύτα της παρέμβασής μας. Σήμερα δεν μας αρκεί να υπερασπιζόμαστε το ΕΣΥ κόντρα στη ιδιωτικοποίηση και τις πολυεθνικές, γιατί μάλλον δεν είναι αυτή η κυρίαρχη κίνηση του κράτους . Χρειάζεται μια άλλου τύπου συνολική παρέμβαση:
· Αντίσταση στην εφαρμογή των νέων όρων λειτουργίας του ΕΣΥ με κύριους άξονες:
◦ αντίθεση στις ελαστικές εργασιακές σχέσεις (stage, επικουρικοί γιατροί)
◦ αντίθεση στις λογικές της ανταποδοτικότητας και στα ιδιωτικοοικονομικά κριτήρια λειτουργίας (βλ.ΣΔΙΤ, ν/σ για πρωτοβάθμια, κλειστοί σφαρικοί προϋπολογισμοί, managed care, DRG's στις κλινικές- θεραπευτικά και διαγνωστικά πρωτόκολλα στην πρωτοβάθμια κ.α)
· Αγώνας για την επανίδρυση-ανασυγκρότηση του ΕΣΥ σε ασυμφιλίωτη αντίθεση με την υπάρχουσα κατάσταση συμφερόντων και διαπλοκής (συνδικαλιστικές γραφειοκρατίες, διευθυντάδες κλπ) σε συμμαχία με ευρύτερα λαϊκά στρώματα και στρώματα εργαζομένων της υγείας. Το επόμενο διήμερο θα πρέπει από τώρα να έχει αυτό τον κεντρικό άξονα με ευρύτερη απεύθυνση και καλύτερη προετοιμασία.
Συντροφικά,
Νικολαϊδης Γιώργος-Ψυχογιός Άλκης

* Σε συνθήκες καπιταλιστικής αναδιάρθρωσης τα στρώματα που κατεξοχήν πλήττονται από πολιτικές συμπίεσης , μισθωτοποίησης και παραγωγικοποίησης είναι τα νέα μικροαστικά, στα οποία ανήκουν γιατροί , μηχανικοί, δικηγόροι κλπ. Αυτό τοποθετεί σε θέσεις σύμμαχες προς την εργατική τάξη τα συμφέροντά ιδιαίτερα των νέων ιατρών. Υπάρχει πάντα δυστυχώς ένα όριο έως που μπορεί να φτάσει μια τέτοια πολιτική παρέμβαση πόλωσης των στρωμάτων αυτών πρός την εργατιά. Το όριο ότι δεν κατέχουν στον κοινωνικό καταμερισμό εργασίας την ιδιαίτερη θέση που έχει η εργατική τάξη στην καπιταλιστική παραγωγή που τελικά την καθιστά πρωτοπόρα.